情報は悪用しません。秘密は厳守いたします。
このページはSSL暗号化されています。
「必須」以外は未入力で送信が出来ます。
フォーム送信後に折り返しご連絡させていただきます。
ご依頼の流れ
フォーム送信後に行う業務委任契約をもって正式なご依頼となります。
後遺障害のご依頼フォーム
項目
必須
入力欄
お名前
必須
フリガナ
必須
年齢
必須
0〜9
10〜19
20〜29
30〜39
40〜49
50〜59
60〜69
70〜79
80〜89
90〜
歳
郵便番号
必須
ご住所
必須
E-mail
必須
TEL
携帯電話番号
携帯電話の種類
iphone
androidのスマホ
スマホ
普通の携帯電話
その他
お申込み
必須
後遺障害初回申請サポート
後遺障害異議申立
被害者請求代行
お問合せ等
ご希望など
ご職業
必須
その他・無職
給与所得者
自営業
主婦など
パート・アルバイト
<後遺障害の申請に必要です。>会社役員の場合は別途お知らせください。
電話連絡について
特に問題ない
何も感じない
重要な時だけ電話連絡可能
可能な限り控えてほしい
電話は控えてほしい
当事務所からお電話による連絡についてのご希望
送信だけでの料金の発生はございません。