後遺障害・裏・戦略サポートのお見積りフォーム

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事故日
例:平成 22年 1月 29日
傷病名
例)むちうち、腰の捻挫、鎖骨骨折、頚椎捻挫、外傷性頸部症候群など
事故直後の症状
事故発生直後、医師に伝えた自覚症状
現在の症状
例:首の痛み、頭痛、右手のシビレ(事故後3週間後に発生)|事故直後と同じ
中間時の症状
例:首の痛み、頭痛、右手のシビレ、腰痛|事故直後と同じ
治療打切りについて
例:保険会社から3月末で打ち切りと言われた|1月頃にそろそろと言われた|特にそのような話は無い
その他
付け加えたい事項など、例:MRIはこれから撮影予定|物損事故で処理
通院先ーA
例:整形外科
通院を開始した日
例:22.3.10|平成22年3月10日
A最後に通院をした日
例:22.6.11
A通院回数
例:11回|月に1回
通院先ーB
例:整骨院
B通院を開始した日
例:22.6.12
B最後に通院をした日
例:22.12.12
B通院回数
例:90回|月15回くらい
通院先ーC
C通院を開始した日
C最後に通院をした日
C通院回数
通院先その他-
例:脳外科1日 整骨院20日 耳鼻科2日
最大の無通院期間
通院と通院の間隔で、無通院の期間は最大何日か
行った画像検査 レントゲン CT MRI 電気の検査 その他
画像検査の異常について 異常なし 異常があるが事故との関係は不明 異常があったが治った 異常がある わからない
質問事項
上記で「その他」を選択した場合にはその内容、ほか、詳細や要望などどんな事でもご記入ください。 例:後遺障害の可能性はありますか?|依頼できますか?
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